Victime d'amputation et prise en charge des prothèses par la CPAM uniquement.
- BONNARDEL Avocat
- 8 juil.
- 2 min de lecture
Quand on est amputé, la prise en charge par la CPAM (Sécurité sociale) repose sur un cadre très normé.
Elle est partielle, soumise à prescription médicale, et limitée aux équipements "standards" reconnus par la liste LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables).
Voici comment ça fonctionne concrètement 👇
🧾 1. Prescription médicale obligatoire
La prise en charge commence uniquement si un médecin prescrit la prothèse (généralement un médecin MPR ou un chirurgien).
La prescription doit indiquer :
le type d’appareillage (ex. : prothèse tibiale, fémorale…),
les besoins du patient (station debout, marche, autonomie…),
parfois la référence LPPR.
🧾 2. Demande d'accord préalable à la CPAM
La plupart des prothèses doivent faire l’objet d’un accord préalable.
👉 L’orthoprothésiste remplit un formulaire CERFA + devis détaillé → transmission à la CPAM → délai de réponse de 15 jours environ.
💶 3. Montant pris en charge : forfaits LPPR
La CPAM rembourse sur la base de forfaits réglementaires, souvent très bas par rapport au prix réel de la prothèse.
🔸 Par exemple :
Prothèse tibiale standard avec emboîture : forfait CPAM ≈ 2 200 €
Prothèse fémorale standard : forfait ≈ 2 800 €
Accessoires (chaussettes, housses, gants esthétiques) : forfaits très bas (de quelques euros à ~150 €)
⚠️ Aucune prise en charge du surcoût esthétique, sportif ou technologique (ex : genou électronique, blade, waterproof…).
🧾 4. Fréquence de renouvellement autorisée
La Sécurité sociale impose des délais minimum avant de renouveler un appareillage, sauf usure précoce ou évolution clinique majeure.
Type de prothèse | Renouvellement possible tous les… |
Prothèse tibiale adulte | 3 ans |
Prothèse fémorale adulte | 3 ans |
Prothèse enfant (jusqu’à 15 ans) | 1 an |
Gants esthétiques | 1 an |
Chaussettes, doublures | 6 mois à 1 an |
🧾 5. Complément possible par la mutuelle
Certaines mutuelles peuvent couvrir le reste à charge, notamment :
le dépassement du forfait LPPR,
les équipements non remboursés (technologies avancées),
les prothèses secondaires (sport, secours…).
📌 Mais c’est très inégal : seules les mutuelles très haut de gamme couvrent des prothèses techniques.
🧾 6. MDPH / PCH : aide sociale complémentaire
Pour les personnes avec reconnaissance MDPH (handicap), il est possible de demander une aide financière :
🔹 PCH – Prestation de Compensation du Handicap :
Peut financer les prothèses hors nomenclature,
Soumise à évaluation MDPH et plafonds annuels,
Compatible avec la CPAM.
📌 En résumé : ce que la CPAM prend (ou ne prend) en charge
Équipement | CPAM ? | Détails |
Prothèse standard (selon LPPR) | ✅ Oui | Sur base forfaitaire (souvent très inférieure au coût réel) |
Prothèse électronique ou sportive | ❌ Non | Hors nomenclature → à charge ou à demander en indemnisation |
Accessoires esthétiques (gant, couleur) | ⚠️ Partiel | Très faible prise en charge |
Prothèse de secours ou de rechange | ❌ Non | Aucun remboursement sans indication médicale forte |
Prothèse pour l’eau / terrain / sport | ❌ Non | À justifier dans le cadre d’un préjudice d’agrément |
Certaines situations ayant menées à l'amputation, ouvrent le droit à l'indemnisation du préjudice : accidents de la circulation, accident médical, accident de la vie etc.
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